骨盤位外回転外来

骨盤位外回転外来について

診察日：毎週水曜日午前

当科における逆子(骨盤位)の分娩方法は、経腟分娩ではなく帝王切開手術を施行することを基本 (双胎妊娠の経腟分娩時の後続児骨盤位は除く) としています。その理由は、逆子の経腟分娩は帝王切開分娩に比べて新生児後遺症の発生が高まることが分かっているからです。しかしながら、胎児にはメリットの多い骨盤位帝王切開手術は、母体に対してはデメリット（外科的侵襲を与えるだけでなく、次回分娩時も帝王切開となるなど）与えることになります。
妊娠中に逆子を頭位に整復し経腟分娩のチャンスを得る骨盤位外回転術という手技があります。この処置により赤ちゃんの頭が下を向く（頭位になる）ことで、骨盤位を理由にした帝王切開手術を受ける必要性がなくなり、次回妊娠時に前回帝王切開後理由による帝王切開の可能性がなくなります。
 
当科では、この骨盤位外回転術を提供しています。妊娠後期に逆子が継続している妊婦さんで、赤ちゃんや妊婦さんに施術上のリスクがない方に、メリット?デメリットを説明し、希望された場合に一泊二日の入院で処置を行います。
 

以下に、よくあるご質問をＱ＆Ａにまとめました。ご参考ください。
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Q.逆子はいつ頃どうやって産むのでしょう、また、次の妊娠について教えてください。
Ａ.妊娠37週以後も逆子の場合は、陣痛が始まる前の38週前後で帝王切開分娩で分娩を行います。その理由は、逆子の状態で経腟分娩するときに起こりうる、分娩時外傷、臍帯脱出、新生児仮死といった合併症を防ぐためです。また、緊急手術による危険性を回避するために予定帝王切開を組むようにしています。また、次の妊娠したときの分娩方法は子宮破裂の危険性から、再度帝王切開分娩を行うことになります。
Q.外回転のメリットは何でしょう？
Ａ.経腟分娩のチャンスとなる外回転は骨盤位の妊婦さんにとってメリットのある処置と言えます。外回転による、または、自然整復が起きず、そのまま骨盤位が持続すれば、帝王切開を行うことになるからです。予定日が迫っている時期に逆子が戻らない場合に、外回転術は良い選択肢になり得ると言えます。ただし、外回転術により頭位に整復できても、分娩中に何らかの理由により帝王切開になってしまうこともあります。
Q.具体的に外回転術のやり方を教えてください。
Ａ.まず、入院後、子宮収縮抑制剤という点滴をつないで、おなかを柔らかくなるようにします。開始時間になったらまず、手術室に移動し、腰の部分に痛み止めの注射をした後、麻酔の注射をし、薬を投与する細い管（硬膜外カテーテル）を背中に入れます。麻酔の薬の効果が十分出て、おなかが柔らかくなったところで、外回転術をスタートします。外回転術のやり方は、子宮内で逆子になっている赤ちゃんをお母さんのおなかの上から手で逆子を頭が下になるように物理的に外からの圧迫で回す方法です。触っただけ（触診）では不正確なので、超音波検査であらかじめ、胎位（頭の位置が上かどうか）、胎向（左右の向き）、足があぐらをかいているか伸ばしているか（複臀位か単臀位）などを確認し、その子が回りやすい方向に促します。多くの場合はでんぐり返し（前転）をさせるようにします。施行中は超音波検査でリアルタイムに赤ちゃんの位置と胎児心拍を確認し、処置の進み具合と赤ちゃんの状態を把握しながら行います。合併症が発生した場合はその時点で帝王切開を行い無事に出生することが出来ます。
このように、万が一のことを考え、帝王切開に対応した麻酔を行い、また、より成功率を上げるため（子宮が柔らかい方が赤ちゃんがスムーズに回ってくれる）に処置中は子宮収縮抑制薬の点滴を行います。

一泊二日のタイムスケジュールは以下の通りです。
前日：夕食後飲食禁止
当日：朝飲水は可能、固形物の食事は不可です。
子宮収縮抑制薬の点滴を行い、手術室に移動して最初に背中からの麻酔の注射をして、おなかや足の筋肉を緩めた後に、処置を行います。外回転術施行の有無は直前の外来タイミングで決定されるため、当日の施行は臨時手術の対応となります。よって、何時に行われるかは当日の手術室の運用状態で決まり、殆どの場合は夕方に行われます。入院時、自然整復されている場合は中止し、外来管理を継続します。
実施時間：約20分
整復完了後は赤ちゃんの状態、性器出血の有無、麻酔の状況を確認し、終了帰室となります。帰室後胎児心拍数図モニタリングを再度行い、翌日診察で問題なければ退院となります。
Ｑ.外回転術が出来ない場合を教えてください。
Ａ.子宮に手術の傷がある（帝王切開後、筋腫核出呪術後など）、前期破水、赤ちゃんが週数比べてとても小さい（重症胎児発育不全で推定体重-2.0SD以下)、羊水過少、胎児形態異常及び染色体異常、子宮奇形は施行対象としていません。
Q.成功率は？
Ａ.経産婦さんのほぼ全例、初産婦さんの8割以上が外回転術により整復成功しています。
Q.合併症について詳しく教えてください。
Ａ.実施中に胎児の心拍が一時的に遅くなる（一過性の胎児心音異常）、破水、性器出血、胎盤が剥がれてしまう（常位胎盤早期剥離）などです。
一過性の胎児心音異常は実施中によく怒りますが半数に満たない程度です。また、一過性の変化は赤ちゃんに与えるインパクトは少なく、手を止めて心拍がしっかり改善するまで待つことで問題は起こりません。ただし、手を止めても心拍数低下が持続（遷延徐脈）場合は常位胎盤早期剝離を含めた疾患の発生が考えられ、施行されている麻酔を用いて緊急帝王切開術へ移行し、無事に赤ちゃんを取り出すことが出来ます。非常に怖い合併症ですが外回転術における常位胎盤早期剝離の発生率は約0.1％と言われています。
Q.いつ行うのですか？
Ａ.処置当日の帝王切開での出生を考慮し、児が十分成熟した36週以降で行います。36週は予定日より1か月早いですが、赤ちゃんが元気であれば、新生児科に入院する必要は必ずしもありません。十分に体外生活が可能な時期だからです。また、赤ちゃんが小さい時期である早い週数は、胎位が固定していないので外回転も行いやすいですし、自然に胎位が頭位に整復することが多いです。しかし、赤ちゃんが大きくなってくると、回るスペースが少なくなり、外回転によっても自然整復によっても胎位が変わることが難しくなってきます。また、逆子は遅くとも38週で帝王切開での出産となりますので、37週を超えないように計画します。
Q.費用はいくらですか？
Ａ.外回転術には保険が適応されます。室料、処置など含め約6万円程度です。
Q.外回転の処置のみ受けることはできますか？
Ａ.外回転整復後分娩までをしっかり管理する方針のため、外回転術のみをお受けすることはいたしていません。
Q.外回転を希望するときはどのようにしたらいいですか？
Ａ.妊婦健診で34w以降も逆子の状態が続いている場合で外回転術施行上のリスクがなければ、外来主治医から骨盤位外回転術外来をご案内します。骨盤位外回転術外来で説明文書を用いてリスクベネフィットをご説明いたします。