文書料について（診断書?証明書等）

文書受付（申込?受取）時間

月曜～金曜 8：30～17：00
土曜 8：30～13：00
※日曜日?祝日?創立記念日（11月15日）?年末年始（12月29日～1月3日）を除く

文書受付（申込?受取）場所

中央棟1階総合文書受付
※入院中の文書申込みは各病棟でも可能ですが、書類の内容によっては入院中に受付できない場合があります

お申込みに必要なもの

患者さんご本人：診察券、診断書などの原本
患者さん本人以外：身分証（申請者本人）、委任状、診断書などの原本

※委任状は こちら からダウンロードできます。印刷してご利用ください。
※委任状について
当院では、患者さん本人以外の方が申込まれる場合、原則当院所定の委任状が必要となります。委任状を用いて手続きされる場合、実際に手続きされる方の身分証明書（運転免許証?パスポート?健康保険証など）で確認させていただきます。
ただし、次の場合に限り、身分証の提示があれば委任状の提出は必要ありません。
?お亡くなりになられた方のご家族の申込時
?15歳未満の患者さんのご家族の申込時

完成文書の受け取りについて

当院ではお申込みから出来上がりまで3週間程度のお時間をいただいております。　
完成文書は、申込時の同様中央棟1階総合文書受付にてお渡ししております。
詳細は申込時にお渡しする文書申込書兼預り証の患者様控えをご確認ください。
※完成後に、病院からの出来上がりのご連絡は致しません。

文書申込にあたっての注意事項

　◆文書の内容によっては、改めて医師の診察が必要になる場合がございます。
　◆提出先（生命保険会社等）によっては用紙が指定されていることがあります。
　　お早めにご確認のうえ、お申込みください。
　◆当院では電話ならびに郵送でのお申込みは受け付けておりません。

文書料金について（一部抜粋）

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病院書式
診断書1通の金額（税込）
普通診断書3,300円
死亡診断書5,500円
英文診断書11,000円
自動車障害保険書式
診断書1通の金額（税込）
自賠責診断書（月ごと）
6,600円
自賠責診療報酬明細書（月ごと）6,600円
公的機関提出書式
診断書1通の金額（税込）
身体障害者診断書?意見書5,500円
難病治療診断書
2,200円
障害年金診断書5,500円
障害年金受診状況等証明書
5,500円
主治医診療報告書
5,500円
保険会社等
診断書1通の金額（税込）
生命保険診断書（入院?手術?通院）
7,700円
保険会社面談料11,000円
手術?放射線照射診療報酬点数確認書
1,100円
証明書類
診断書1通の金額（税込）
領収証明書
1,100円
通院証明書（病院書式）事務作成2,200円
通院証明書（病院書式）医師作成3,300円
通院証明書（規定外）事務作成3,300円
通院証明書（規定外）医師作成5,500円
お問い合わせ先
中央棟1階　総合文書受付：03-3784-8290